Hieronder genoemde patiënt geeft toestemming om gegevens op te vragen uit :Naam ziekenhuis
| |
Specialisme
| |
Naam behandelend arts
| |
Behandelperiode
| |
Gegevens patiënt:
Naam
| |
Geboortedatum
| |
Adres
| |
Postcode en woonplaats
| |
Telefoonnummer
|
|
E-mail adres
| |
Bovengenoemde patiënt verklaart hierbij toestemming te geven voor het verstrekken van gegevens:
Datum:
Handtekening patiënt:
Bij voorkeur levert u de gegevens digitaal aan, via een versleuteld bericht. U kunt de bestanden sturen naar
secretariaaturologie@rdgg.nl onder vermelding van ‘opgevraagde gegevens patiënt’. Beelden graag versturen via TWINN.