Het is voor de anesthesioloog zeer belangrijk, dat u onderstaande vragenlijst beantwoordt in verband met de anesthesie (narcose), die uw kind moet krijgen voor een operatieve ingreep. Wij verzoeken u dan ook de onderstaande vragenlijst volledig in te vullen. Het niet invullen van deze lijst kan eventueel uitstel van de operatie met zich meebrengen.
Zet een kruisje in het vakje Ja, Nee of onbekend en vul de eventuele verdere vragen in.Heeft uw kind al eens eerder anesthesie gehad?
Zo ja, wanneer en voor welke operatie(s)?
_____________________________________________________________________________
Heeft uw kind toen problemen met de anesthesie gehad?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Heeft uw kind wel eens problemen met plaatselijke verdoving gehad?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Heeft uw kind snelle blauwe plekken of last van lang nabloeden bij verwondingen?
Komen er in de familie bloedziekten voor?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Zijn er bij uw kind op het consultatiebureau of door de schoolarts ooit afwijkingen of ziekte geconstateerd?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Is uw kind het laatste jaar nog onder behandeling geweest van huisarts/specialist?
Zo ja, waarvoor?
_____________________________________________________________________________
Gebruikt uw kind medicijnen?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Is uw kind de laatste tijd in aanraking geweest met besmettelijke ziekten bij kinderen of volwassenen?
Zo ja, met welke ziekte(n)?
_____________________________________________________________________________
Is uw kind overgevoelig voor bepaalde stoffen of medicijnen?
Zo ja, welke?
_____________________________________________________________________________
Mijn kind weegt ___________ kg en is ___________ cm lang.
Datum: ______________________Handtekening: ______________________
Zoek folders
Print pagina
Download PDF
Grotere tekst
Kleinere tekst
Favoriet
Stuur door
