U of één van uw familieleden heeft onlangs een beroerte gehad. In de regio Delft/Westland/Oostland werken verschillende zorginstellingen met elkaar samen om mensen die een beroerte hebben gehad op het juiste moment de juiste zorg te verlenen. Samen vormen deze zorginstellingen de CVA-keten. In deze folder leest u hoe de zorg binnen deze CVA-keten georganiseerd is.

Wat is een CVA?

Transmurale CVA-ketenzorg

De zorgverlening aan een CVA-patiënt is transmuraal. Transmurale zorg wil simpelweg zeggen: zorg door de muren heen. Door de muren van instellingen, organisaties en praktijken. De zorg start in het ziekenhuis en wordt voortgezet in de thuissituatie, het verpleeghuis of het revalidatiecentrum. Daarbij wordt het behandelbeleid binnen de verschillende instellingen nauw op elkaar afgestemd. De onderstaande 4 instellingen vormen een keten om de zorg rond de CVA-patiënt op een zo hoog mogelijk niveau te brengen:

• Reinier de Graaf Gasthuis
• Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie & Herstel
• Basalt Revalidatie
• Thuiszorgorganisatie Careyn

Hoe werkt deze keten nu in de praktijk?

Wanneer een patiënt wordt opgenomen in het Reinier de Graaf Gasthuis, verblijft deze op een afdeling die speciaal is ingericht voor CVA-patiënten. Een multidisciplinair team bekijkt welke plek in de keten na ontslag uit het ziekenhuis de juiste is. Het multidisciplinair team bestaat uit een neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, verpleging en de transmuraal CVA-verpleegkundige. Soms is revalidatie na de ziekenhuisopname nodig. De overplaatsing vanuit het ziekenhuis naar één van onze ketenpartners gebeurt in overleg met patiënt en familie.

De schakels in de keten

Transmuraal CVA-verpleegkundigen

Vanaf het moment dat een CVA-patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt een CVA-verpleegkundige ingeschakeld. Dit is een verpleegkundige die gespecialiseerd is op het gebied van de zorgverlening rondom patiënten die een beroerte hebben gehad.
Zij zorgt ervoor dat elke patiënt zich op het juiste moment op de juiste plek binnen de CVA-keten bevindt. De CVA-verpleegkundige geeft voorlichting, begeleiding en informatie. Zij schakelen een transferverpleegkundige in, indien er zorg geregeld moet worden voor na opname in het ziekenhuis.

De Braincare unit

De Braincare unit in het Reinier de Graaf Gasthuis is een afdeling die gespecialiseerd is in onderzoek en behandeling van CVA-patiënten. Deze unit maakt deel uit van de afdeling neurologie. Door de snelle en toegespitste procedure op de Braincare unit kunnen patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, sneller voor een aanvullende revalidatieperiode worden overgeplaatst naar Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie & Herstel, naar Basalt Revalidatie of naar huis met thuiszorg. Voordat een patiënt het ziekenhuis kan verlaten, vinden op de Braincare unit verschillende onderzoeken plaats om de oorzaak van het CVA vast te stellen. Doorgaans gaat het om (een deel van) de volgende onderzoeken: lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, CT-scan, duplexscan en – indien nodig – een cardiologisch onderzoek en een MRI-scan. Neurologen en verpleegkundigen zorgen voor een intensieve bewaking van de patiënt. De neuroloog coördineert de medische zorg. Voor meer informatie over deze onderzoeken kunt u terecht bij de verpleegkundige op de afdeling. Kenmerkend voor de Braincare unit is dat al heel snel wordt begonnen met de revalidatie. Hierbij werken neuroloog, revalidatiearts, transmuraal CVA-verpleegkundigen, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, neuropsycholoog en verpleegkundigen in teamverband samen.

CVA-afdeling Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie & Herstel

Bij Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie en Herstel locatie De Bieslandhof is een afdeling speciaal ingericht voor mensen die een beroerte hebben gehad. Indien een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar deze CVA-afdeling gaat, zorgt de transferverpleegkundige ervoor dat de overplaatsing geregeld wordt. Op de CVA-afdeling bij Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie & Herstel wordt een specifiek op de patiënt afgestemd revalidatieprogramma samengesteld. Diverse zorgverleners zoals Specialist Ouderen Geneeskunde, fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, psycholoog, activiteitenbegeleider en verpleging zijn hierbij betrokken. Uiteraard vindt daarbij afstemming plaats met het revalidatieprogramma dat in het ziekenhuis gestart is. Het doel van het revalidatieprogramma is te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk naar de eigen thuissituatie kan terugkeren. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt samen met de patiënt en zijn familie naar andere mogelijkheden gezocht.

Basalt Revalidatie

Indien een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar Basalt Revalidatie wordt verwezen, kan dit betekenen dat de patiënt in het revalidatiecentrum wordt opgenomen (Basalt Revalidatie in Den Haag). Daarnaast is het mogelijk dat de patiënt vanuit de thuissituatie voor therapie naar het revalidatiecentrum gaat (Basalt Revalidatie in Delft). De overplaatsing naar het revalidatiecentrum wordt geregeld door de revalidatiearts. Binnen Basalt Revalidatie wordt door diverse zorgverleners, zoals revalidatiearts, fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, psycholoog en verpleging, een gezamenlijk revalidatieprogramma samengesteld. Het programma wordt weer zo goed mogelijk afgestemd op de behandeling die in het ziekenhuis gestart is.

Thuiszorgorganisatie Careyn

Iedere CVA-patiënt krijgt een nazorggesprek met een CVA-nazorgcoordinator van de thuiszorgorganisatie aangeboden om in de thuissituatie te worden bijgestaan. De opname gegevens van u worden gedeeld met Careyn, zodat wij u de beste zorg kunnen leveren.

CVA-nazorgpolikliniek

Eenmaal teruggekeerd in de thuissituatie hebben CVA-patiënten en hun naasten vaak veel vragen. Dit kunnen vragen zijn over het lichamelijk functioneren en de eventuele problemen die daaruit volgen. Ook kunt u hierbij denken aan emotionele gevolgen en veranderingen in gedrag en karakter. De physician assistant en de transmuraal CVA-verpleegkundige houden gezamenlijk spreekuur voor alle patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis thuiskomen. Het spreekuur is ook bedoeld voor uw naaste(n). Kom dus liever niet alleen, maar neem indien mogelijk iemand mee. Als u naar het spreekuur komt, wilt u dan ook een lijstje meenemen van uw medicijnen.

Tot slot

Adressen

Reinier de Graaf Gasthuis Delft Afdeling 2J Neurologie - braincare Reinier de Graafweg 5 2625 AD Delft Tel: 015 - 260 37 20	Zorginstellingen Pieter van Foreest Revalidatie en Herstel Afdeling GRZ 1 Beukenlaan 2 2612 VC Delft Tel: 015 - 515 55 55
Basalt revalidatie Den Haag Vrederustlaan 180 2543 SW Den Haag Tel: 070 - 359 35 93	Basalt Revalidatie Delft (polikliniek) Reinier de Graafweg 1 2625 AD Delft Tel: 015 - 278 02 78
Thuiszorgorganisatie Careyn Hoofdkantoor 's-Gravelandseweg 290 3125 BK Schiedam Careyn Contact 088 - 123 99 88