Gegevens patiënt * Doorstrepen wat niet van toepassing is

Naam en voorletters: m/v*
________________________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________________________
Postcode / Woonplaats:
________________________________________________________________________
Telefoonnummer:
________________________________________________________________________
Geboortedatum patiënt:
________________________________________________________________________
Patiëntnummer:
________________________________________________________________________
E-mailadres:
________________________________________________________________________

Gegevens aanvrager (indien dit niet de patiënt betreft)

Naam en voorletters: m/v*
________________________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________________________
Postcode / Woonplaats:
________________________________________________________________________
Telefoonnummer:
________________________________________________________________________
E-mailadres:
________________________________________________________________________
Relatie tot patiënt:
________________________________________________________________________

Doel van de aanvraag (aankruisen wat van toepassing is)

• inzage in het klinisch dossier/poliklinisch dossier*
• toelichting van de behandelaar
• inzage in een gedeelte van het dossier, nl.: ______________________________________
• kopie van het klinisch dossier/poliklinisch dossier*
• kopie van een gedeelte van het dossier, nl.:______________________________________
• kopie van het verpleegkundig dossier
• cd van het beeldmateriaal, nl: röntgenfoto/MRI/CT-scan*
  

Betreffende

Afdeling(en):
________________________________________________________________________
Periode(s):
________________________________________________________________________
Behandelaar(s):
________________________________________________________________________

Ontvangst van de gegevens

• U komt zelf de gegevens ophalen. In dat geval wordt een afspraak gemaakt.
• U wilt iemand machtigen om de kopieën op te halen. Vul s.v.p. de machtiging in.
• U wilt de gegevens per post thuis ontvangen en stemt in met verzending per post.

Ondertekening:

Plaats: ____________________________ Datum : _________________________________

Handtekening patiënt:
________________________________________________________________________

Handtekening aanvrager (indien niet de patiënt):
________________________________________________________________________

Dit formulier tezamen met een kopie van uw geldig legitimatiebewijs opsturen naar:

Reinier de Graaf Groep
Medisch archief
Postbus 5011
2600 GA Delft

Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren, voorzien van een kopie van uw geldig legitimatiebewijs worden in behandeling genomen.

Machtiging persoon voor ophalen kopieën

Alleen invullen indien u iemand wilt machtigen om namens u de kopieën op te halen.

Voeg een kopie van uw beider legitimatiebewijs bij!


Naam en voorletters gemachtigde: m/v*
________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
________________________________________________________________________
Handtekening gemachtigde:
________________________________________________________________________

Invullen bij ophalen van kopieën

Naam: ___________________________________________ Datum: __________________

Handtekening voor ontvangst:
________________________________________________________________________

Paraaf medewerker RdGG:
________________________________________________________________________

Toelichting bij aanvraagformulier inzage/kopie patiëntendossier

Dossier

In de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) zijn uw rechten met betrekking tot het patiëntendossier geregeld. Uw gegevens worden ingevolge deze wet in principe 15 jaar bewaard. Om uw aanvraag zo goed mogelijk te kunnen behandelen verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De door u ingevulde gegevens worden door ons vertrouwelijk behandeld.
Indien u op de polikliniek bent geweest voor afspraken/controles dan is er sprake van een poliklinisch dossier. Bent u opgenomen geweest in het ziekenhuis (ook dagopname) dan wordt gesproken van een klinisch dossier.

U bent een ander dan de patiënt

Als u niet zelf de patiënt bent, dan vult u zowel uw eigen gegevens in (onder “ aanvrager” ) als die van de patiënt. U moet het formulier beiden ondertekenen. Dit geldt niet voor:

• Patiënten jonger dan 12 jaar
• Patiënten die wilsonbekwaam zijn (niet zelf kunnen beslissen)
• Een overleden patiënt

Voor aanvragen met betrekking tot minderjarige patiënten van 12 tot 16 jaar zijn zowel de handtekening van de minderjarige als de ouder (die met het ouderlijk gezag is belast) of voogd vereist; ook is van beiden een kopie van een geldig legitimatiebewijs nodig.


Patiënten van 16 jaar of ouder dienen zelf een aanvraagformulier in te dienen en te ondertekenen voor inzage en/of kopie van hun dossier.

Wanneer de belangen van de wilsonbekwame patiënt worden behartigd door een door de rechter benoemde vertegenwoordiger (curator of mentor), kan deze vertegenwoordiger het formulier indienen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan nabestaanden is alleen toegestaan op grond van een duidelijke wilsbeschikking van de patiënt, wanneer toestemming van de overledene verondersteld mag worden of indien er zwaarwegende belangen zijn. Aan de behandelaar zal het verzoek worden voorgelegd met de vraag of hij/zij de zwijgplicht wenst te doorbreken. Het ingevulde aanvraagformulier kunt u voorzien van een begeleidende brief om uw verzoek te motiveren.