U heeft er zelf voor gekozen om aan te gaan prikken vandaar dat we u met behulp van deze folder wat achtergrondinformatie gaan geven.

Doelstellingen

Na het lezen van deze folder bent u in staat om:

• Uit te leggen wat een shunt is.
• Zelf uw shunt aan te prikken (onder begeleiding van de dialyseverpleegkundige).
• Te vertellen welke problemen op kunnen treden met uw shunt.
• Te vertellen hoe u deze problemen kunt voorkomen.

De volgende onderwerpen komen in deze folder aan de orde

• Algemene informatie
• Observaties shunt voorafgaand aan aanprikken
• Het aanprikken van de shunt
• Werkwijze van het aanprikken
• Complicaties ten gevolge van het aanprikken van de shunt

Algemene informatie

Wat is een shunt?

Om te kunnen dialyseren hebben we een toegang tot de bloedbaan nodig, dit noemen we een shunt. Om een toegang te creëren is een shunt bij u aangelegd. De shunt is een verbinding tussen een aanvoerend vat en een afvoerend vat, het afvoerende vat gaat zich dan ontwikkelen en wordt sterk genoeg om te gebruiken voor dialyse.

Inwendige shunts

De inwendige shunts zijn weer onder te verdelen in:

• Fistel (shunt gecreëerd van eigen aders)
• Grafts

Fistel

Deze shunts bestaan uit een onderhuidse verbinding tussen een slagader (arterie) en een ader (vene). De verbinding wordt tot stand gebracht door een kleine chirurgische ingreep onder plaatselijke verdoving. Door de sterke bloedstroom van de slagader naar de ader groeit de ader. Hierdoor wordt de ader beter zichtbaar en goed te voelen. Dit heet het rijpingsproces van de shunt. Na ongeveer 6 weken mag de shunt aangeprikt worden. Voor de aanleg van deze shunts worden dus geen vreemde materialen gebruikt. De shunts zijn gemaakt van eigen bloedvaten.

Graft

Een kunstvat wordt onderhuids op een slagader en een ader aangesloten. Een graft wordt alleen aangelegd als een shunt van eigen materiaal niet mogelijk is. De graft is na ongeveer 2 weken rijp om aangeprikt te worden, afhankelijk van het soort kunststof. Er zijn speciale grafts die na 24 uur aanprikbaar zijn, dit noemen we early stick grafts (bijvoorbeeld de Acuseal®).

De verzorging van de shunt

Voor een dialysepatiënt is een goede shunt een kostbaar bezit. Een shunt is kwetsbaar en verdient de nodige aandacht, neem daarom de volgende leefregels in acht:

• Aan de shuntarm mag nooit bloeddruk gemeten worden.
• Buiten de dialyse mag nooit bloed afgenomen worden uit de shunt.
• Maak er een gewoonte van om 1x daags, bv. 's morgens vroeg, te controleren of uw shunt nog loopt!! Zodra u enige verandering merkt, neem dan gelijk contact op met uw centrum.
• Til geen zware tassen met de shuntarm en vermijd sporten waarbij door sporttoestellen op de shuntarm of op borstspieren aan de kant van de shunt gedrukt wordt.

Observaties shunt voorafgaand aan aanprikken

Het voorkómen van problemen met uw shunt

Door uw shunt regelmatig te controleren, leert u uw shunt goed kennen. U kunt kleine, maar belangrijke veranderingen vroegtijdig opmerken. Ernstige problemen beginnen vaak met een kleine ontsteking of vernauwing die relatief makkelijk te behandelen is. Om de kwaliteit van de shunt te waarborgen worden naast alle observaties ook frequent shuntflowmetingen gedaan, hierbij wordt de stroomsnelheid van het bloed door de shunt gemeten.

Kijken

Bekijk voor iedere dialyse goed uw shunt en let met name op:

• Roodheid
• Zwelling
• Warmte
• Oude prikplaats(en)

Luisteren

Vóór het aanprikken van de shunt luistert u iedere dialyse het hele shunttraject af met de stethoscoop. Door dit vaak te doen leert u bij welk gedeelte van uw shunt welk geluid hoort.
De veranderingen kunnen zijn:

• een zachter geluid
• een hoger geluid
• geen geluid
• fluittoon

Let op: als u de houding van uw arm verandert, verandert uw shunt mee. Laat de stethoscoop lichtjes op uw arm rusten, zodat u de shunt niet dicht kunt drukken. Bij een afwijkend shuntgeluid kan er sprake zijn van een vernauwing.

Voelen

Vóór het aanprikken voelt u iedere dialyse het hele shunttraject. Een verandering kan bestaan uit:

• een verwijding
• een deukje of kuiltje
• een zwelling

Mocht u een verandering opmerken, waarschuw dan zo spoedig mogelijk uw dialyseverpleegkundige zodat er actie ondernomen kan worden.

Het aanprikken van de shunt

Waarom wordt u met 2 naalden aangeprikt?

Er worden 2 naalden geprikt, 1 naald om het bloed het systeem in te brengen en 1 naald om het weer aan u terug te geven. Met 2-naalds dialyse kan een goede effectiviteit behaald worden en worden betere bloeduitslagen bereikt. Binnen ons centrum hanteren wij een bloedpompsnelheid van 250-300 ml/min.

Hoe wordt de juiste prikplaats bepaald? Een shunt die op de juiste manier wordt aangeprikt gaat langer mee. Door op de juiste plaats te (laten) prikken kunt u de efficiëntie van de dialyse bevorderen. Waar kunt u op letten? Er zijn twee aansluitpunten nodig: Een voor de aanvoer naar de kunstnier (=arterieel) en een voor de teruggave van het bloed (=veneus). De arteriële naald moet minimaal 4cm boven het littekenweefsel van de anastomose (verbinding tussen slagader en afvoerend vat) blijven. Bij een graft dient u de stroomrichting van de shunt te weten. De veneuze naald wordt altijd met de stroom mee geprikt zodat het gedialyseerde bloed ongehinderd richting het hart kan stromen.

• Bij voorkeur bevindt zich tussen de arteriële en de veneuze naald 5 cm ruimte. Hierdoor vermindert de kans op recirculeren (= vermenging van in- en uitlopend bloed).
• De prikplaatsen worden zoveel mogelijk afgewisseld om bindweefselvorming in het prikgebied en aneurysmavorming (= verwijden van het bloedvat op een dunne plek) te voorkomen. Pas zoveel mogelijk de laddertechniek toe, zie Figuur 1.
• Bepaal niet alleen waar u gaat prikken, maar voel ook of de shunt mooi recht voelt boven de prikplaats. Waar een bochtje of een vernauwing zit kan geen naald geprikt worden.
• Ligt de shunt diep of oppervlakkig?
• Ziet de huid van de prikplaats er goed uit? (Geen blauwe plekken, roodheid, zwelling enz.)

De shunt stuwen

Niet alle shunts hoeven gestuwd te worden bij aanprikken. De graft shunts worden nooit gestuwd aangeprikt. Wanneer uw shunt van zichzelf een hoge druk heeft kan er weleens voor gekozen worden dat stuwen met een stuwband overbodig is.

Als de shunt gestuwd wordt zal het bloed de shunt makkelijk instromen, maar moeilijk uitstromen. De druk in de shunt wordt hoger, het vat zwelt op, het vat is makkelijker te voelen en aan te prikken. Bij een onderarms shunt wordt voor het aanprikken de bloeddrukband om de bovenarm gedaan, hierdoor hebben we invloed op de hoeveelheid stuwing die we op de shunt zetten. Bij de bovenarms shunt wordt een stuwband gebruikt, daar past geen bloeddrukband.
De stuwband wordt aangetrokken vlak voor het prikken en losgemaakt zodra de naald in het vat zit. Let op: Zorg dat de stuwband los is bij het doorspuiten van de naald. U kunt zelf de stuwband aantrekken en weer los maken.

Emla-zalf of Lidocaïnespray

Voor mensen die het prikken als erg pijnlijk ervaren is er emlazalf®. Emlazalf® moet intrekken voordat deze voldoende verdovende werking heeft, er wordt geadviseerd dat bij een diepte van 3mm 1 uur van tevoren emlazalf® dik op de huid gesmeerd wordt. Bij 5mm diepte van de shunt 2 uur van tevoren emlazalf® aanbrengen. Dek de emlazalf® af met een pleister die niet absorbeert.
Lidocaïnespray werkt binnen 1-3 minuten en verdoofd oppervlakkig.

Leren prikken

In de voorbereiding op het zelf aanprikken van de shunt zult u vooraf vertrouwd gemaakt worden met het materiaal. Hoe ziet de naald eruit en hoe pakt u hem stevig vast. Hoe kan de naald gedraaid worden. Neem een naald mee naar huis om hem nog eens rustig te bekijken. Hoe gaat de prikbeweging? U kunt dit oefenen door op een banaan te prikken. Zorg dat u uw shunt kent. Voel goed hoe de shunt loopt en hoe hij aanvoelt. Denk mee over de prikplaatsen. Kijk hoe de verpleegkundige prikt. Maak samen met uw dialyseverpleegkundige een afspraak voor het starten van leren met prikken. Wacht niet te lang met starten. Ten eerste heeft u kans dat de drempel om te prikken steeds hoger wordt naarmate u langer wacht. Ten tweede heeft u de tijd van de voorbereiding nodig om vertrouwd te raken met het zelf prikken en om op verschillende plekken te leren prikken.

Buttonhole of ladderen?

Om problemen met de shunt te voorkomen spreidt men gewoonlijk het prikken zoveel mogelijk over de hele shunt, het ‘ladderen’. Dit is een goede techniek, maar niet alle shunts zijn geschikt om mooi te ladderen. Bij een lang en stevig traject verdient ladderen de voorkeur. Soms is er weinig ruimte zodat er meestal ongeveer op dezelfde plek geprikt wordt. Het gevaar is dat er een zwakke plek in de shunt ontstaat met een aneurysma (=een verwijding van het vat) tot gevolg.
Indien het traject kort is of het vat is moeilijk aan te prikken dan heeft de buttonhole-methode de voorkeur. Door elke keer op dezelfde plek en dezelfde manier te prikken ontstaat op den duur dan een stevig kanaaltje, de buttonhole. De buttonhole-methode is alleen geschikt voor mensen met een shunt van eigen vaten. Buttonhole prikken heeft vele voordelen: gemiddeld is er minder littekenvorming, minder aneurysmavorming, minder pijn, minder misprikken en er wordt korter afgedrukt.

Helaas is er ook een nadeel. bij het prikken van buttonholes is er een grotere kans op shuntinfecties. Met name het korstje op de buttonhole vormt een punt van aandacht. Dit moet er beslist af vóór u gaat prikken. Het korstje is namelijk een voedingsbodem voor menselijke huidbacteriën.

Om het verwijderen van het korstje te vergemakkelijken zijn er verschillende manieren:

• Een uur van tevoren de prikplekken dik insmeren met chloorhexidine-crème en afplakken met een pleister, deze methode heeft de voorkeur.
• Voor het aanprikken de korstjes laten weken met in NaCl 0,9% doordrenkte gaasjes.

De buttonhole wordt aangeprikt met botte naalden, scherpe naalden beschadigen de buttonhole en vergroten daardoor de kans op infecties. De plaatsbepaling en de aanleg van de buttonhole wordt gedaan door de vaattoegangsverpleegkundige. Het aanleggen duurt ongeveer 2 weken.

Werkwijze van het aanprikken

Benodigdheden

• Stethoscoop
• Aansluitset
• 2 x 10ml spuit
• 2 x ampul met 10ml NaCl 0,9%
• 1 x optreknaald
• 2 x dialysenaald volgens voorschrift
• 2 x blauwe kocher
• Chloorhexidine in alcohol 70%
• Handenalcohol
• 2 x pleister
• Stuwband

Voorbereiding

• Was uw handen.
• Open de aansluitset en voeg op steriele wijze de benodigdheden toe, raak het steriele veld niet aan.
• Doe een beetje chloorhexidine in het bakje van de aansluitset.
• Controleer de shunt met de stethoscoop.
• Neem een gemakkelijke houding aan.
• Desinfecteer de handen.

Aanprikken van de shunt volgens de laddermethode

De verpleegkundige verricht de volgende handelingen:

• geeft de naalden aan
• fixeert de shunt
• neemt na het prikken de naald even over zodat de patiënt de stuwband los kan maken
• plakt de naalden vast
• neemt desgewenst bloed af
• Vul de spuiten met NaCl 0,9%

NB: De patiënt heeft de leiding.

Uitvoering

1. Doe desgewenst de stuwband los om uw shuntarm. Leg de blauwe doek, uit de aansluitset, onder de shuntarm.
2. De verpleegkundige trekt handschoenen aan.
3. Maak het shuntoppervlak schoon met een streek van het in chloorhexidine gedrenkte gaas, laat dit 30 seconden aan de lucht drogen en raak de huid niet meer aan.
4. Bespreek met de verpleegkundige de prikplaatsen.
5. Trek de stuwband aan, tenzij u een graft heeft. De vaten zetten op en worden duidelijker zichtbaar en voelbaar. Nu is het makkelijker de plaats en diepte van de shunt te bepalen.
6. De verpleegkundige fixeert het bloedvat (zie figuur 2).
7. Pak de naald tussen duim en wijsvinger beet, bij stalen naalden klap je de vleugels naar elkaar toe en houdt de vleugels tussen duim en wijsvinger. Let erop dat het zwarte puntje van de naald zit boven.
8. Steun eventueel met uw hand op uw arm, dit is voor de stabiliteit.
9. Prik de naald door de huid heen in een hoek van 25º- 30º bij fistels, bij grafts 45º. ( zie figuur 3)
1. Bij een graft is de wand van het vat gewoonlijk stug. Daardoor voelt u waarschijnlijk dat de naald met een schokje het vat inschuift en ook het opschuiven geeft meer weerstand. Let op: een graft mag alleen met stalen naalden aangeprikt worden.
2. Bij een fistel gebruiken we katheter naalden alleen de katheter opschuiven, terwijl u (of de dialyseverpleegkundige) het ijzeren gedeelte gefixeerd vasthoudt. Bij een fistel kunt u de naald zonder weerstand verder schuiven.
10. Maak de stuwband los
11. Fixeer de naald met een pleister.
12. De verpleegkundige neemt eventueel bloed af.
13. U of de verpleegkundige flusht de naald met NaCl 0,9%. Wanneer u pijnklachten en/of weerstand voelt zit de naald niet goed in het vat, de verpleegkundige beoordeelt dan of de naald gecorrigeerd kan worden.
14. Sluit de klem bij een stalen naald. Bij de clampcath dient het dopje er weer opgezet te worden, de hulp van de verpleegkundige is hierbij gewenst.
15. Herhaal stap 5 tot en met stap 14 voor de tweede naald.
16. De verpleegkundige zal u verder aansluiten.

Aanprikken van de shunt volgens de buttonholemethode

Uitvoering

1. Zorg dat de arm van de patiënt in precies dezelfde positie als voorafgaande keer ligt
2. Verwijder de pleisters indien gebruik wordt gemaakt van chloorhexidinecrème
3. Breng stuwband aan of bloeddrukmeter band, NB nog niet stuwen
4. Pas handhygiëne toe
5. Desinfecteer de aanpriklocatie op de huid van de patiënt met één steriel gaas per buttonhole met chloorhexidine in alcohol 70% (contacttijd 30 sec) en laat dit aan de lucht drogen.
6. Verwijder het korstje met het schrapertje van de dop van de stompe naald, van boven naar beneden.
7. Het korstje moet helemaal verwijderd zijn, voor je de buttonhole mag aanprikken.
8. Desinfecteer nogmaals de buttonhole met één steriel gaas per buttonhole met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% in 3 verschillende richtingen, elke richting wordt gedesinfecteerd met een nieuw stukje gaas. Met alle 3 de richtingen vanuit de buttonhole starten met desinfecteren. Niet naar boven i.v.m. infectiegevaar.
9. Breng de juiste spanning aan met stuw- of bloeddrukmeterband.
10. De verpleegkundige fixeert de shunt met de vingers bij het aanprikken, soms is het nodig en moet de huid licht naar beneden getrokken worden.
11. Prik de naald altijd onder dezelfde hoek van 25º (zie figuur 3).
12. Houd de naald achter de vleugeltjes vast.
13. Zodra de punt van de naald door de huid is de naald in tunnel opvoeren, gebruik eventueel een draaiende beweging.
14. Schuif de naald platliggend op zodra je bloed ziet pulseren. Trek de naald iets terug, er moet 1-2mm naald zichtbaar zijn om kratervorming te voorkomen.
15. Fixeer de naald met een pleister.
16. De verpleegkundige neemt eventueel bloed af.
17. U of de verpleegkundige flusht de naald met Nacl 0,9%. Wanneer u pijnklachten en/of weerstand voelt zit de naald niet goed in het vat, de verpleegkundige beoordeelt dan of de naald gecorrigeerd kan worden.
18. Sluit de klem van de buttonhole naald.
19. Herhaal stap 9 tot en met stap 18.
20. De verpleegkundige zal u verder aansluiten

Complicaties ten gevolge van het aanprikken van de shunt

Shuntinfectie

Iedere dialyse wordt in de shunt geprikt waardoor een wondje ontstaat. Net zoals bij iedere wond bestaat er dan gevaar voor een ontsteking, ofwel een infectie. Vandaar dat het belangrijk is bij het aanprikken zeer schoon te werken. Met name de grafts (kunststofshunts) zijn gevoeliger voor infectie.

De kenmerken van een shuntinfectie

• Plaatselijke pijn
• Roodheid
• Zwelling
• Plaatselijk een warme huid
• Soms een puskopje op een oude prikplek
• Dikke zwarte korst op een oude prikplek (of op een buttonhole)
• Koorts

Een shuntinfectie verdient nog meer aandacht dan een 'gewone' infectie. Ten eerste is uw shunt zeer kostbaar voor een goede dialyse en dus voor uw gezondheid. Ten tweede kunnen de bacteriën via de shunt in het bloed terecht komen. Hierdoor kan een bloedvergiftiging (sepsis) ontstaan. Er mag dus ook nooit in een ontstoken shuntplek geprikt worden, het gevaar bestaat namelijk dat de infectie met de aanpriknaald in de bloedbaan gebracht wordt. Ten derde kan een infectie een ernstige bloeding van de shunt veroorzaken. Meld daarom altijd een shuntinfectie bij dialyseverpleegkundige. Wanneer een graft geïnfecteerd raakt zal deze (chirurgisch) verwijdert moeten worden.

Aneurysma

Een aneurysma is een verwijding van het vat veroorzaakt door een zwakke plek in de wand. Dit kan ontstaan doordat er steeds in hetzelfde gebied wordt geprikt, waardoor de wand dun wordt. Het is dus erg belangrijk dat de aanprikplaatsen zoveel mogelijk gevarieerd worden. Een aneurysma kan ook ontstaan ten gevolge een dunne plek in de shunt bij een operatielitteken.
Het is van belang om de omvang van het aneurysma in de gaten te houden.

Kenmerken van een aneurysma

• De shunt vertoont een plaatselijke, kloppende zwelling.
• De huid wordt strak en dun en kan glanzend zien.
• Een aneurysma hoeft geen pijn te doen.
• Door de hoge druk in het vat bestaat er gevaar dat een aneurysma barst (arteriële bloeding).