U krijgt deze vragenlijst ter voorbereiding op uw endoscopische behandeling en/of onderzoek. Op veel van deze vragen heeft u waarschijnlijk al antwoord gegeven. Op de dagverpleging willen wij er zeker van zijn dat wij de recente informatie hebben die belangrijk is voor uw behandeling en/of onderzoek. Tevens verzoeken wij u een actueel medicatie overzicht (AMO) mee te nemen, deze is op te vragen bij uw apotheek.
| Naam:________________________________ | Geboortedatum: _____________________ |
MRSA/BRMO
Heeft u, of uw naaste familie of partner BRMO of MRSA?
Woont u of bent u het afgelopen jaar woonachtig geweest in een asielzoekerscentrum (AZC)?
Heeft u
contact met bedrijfsmatig gehouden levende varkens-vleeskalveren-vleeskuikens of woont u op een dergelijk bedrijf?
Bent u de afgelopen 12 maanden in een andere Nederlandse zorginstelling opgenomen geweest waar de afgelopen 2 maanden een MRSA of BRMO probleem was?
Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling?
Indien een van bovenstaande vragen met ja is beantwoord, wilt u dan zo spoedig mogelijk contact opnemen met de afdeling Endoscopie TELEFOON: 015 - 260 40 05
Medicatie
Gebruikt u bloed verdunnende medicijnen? Zo ja, welke?_____________________________________
Heeft u Diabetes Mellitus (suikerziekte)?
Gebruikt u ijzerpreparaten? (zoals Ferrofumaraat/Ferrogradumet)
Zo ja, gestopt sinds ________________________________________________________________
Protheses
Heeft u 1 van onderstaande protheses?
| | | - Anders.......................
|
| | | |
Bent u bekend met overige ziektes of aandoeningen? (bijvoorbeeld hart en/of longaandoeningen)
_____________________________________________________________________________
Algemene vragen
Is de voorbereiding voor het onderzoek, zoals afgesproken, gelukt?
Gebruikt u een CPAP apparaat?
- Ja,dan verzoeken wij u dit apparaat mee te nemen naar het onderzoek
- Nee
Heeft u een allergie voor onderstaande? Kruis aan indien van toepassing.
- Pleisters
- Medicatie, welke medicijnen?
- Overige allergieën: ______________________________________
Heeft u wel eens een
reactie of slechte ervaring gehad op verdoving of narcose?
- Nee
- Ja, noteer hieronder hoe dit zich uitte: ______________________
Gegevens contactpersoon
| Naam: __________________________________ | Telefoonnummer:___________________________ |
| Relatie tot patient:_________________________ | |
Gegevens chauffeur na de scopie
| Naam: __________________________________ | Telefoonnummer:___________________________ |
| Relatie tot patient:_________________________ | |
Zoek folders
Print pagina
Download PDF
Grotere tekst
Kleinere tekst
Favoriet
Stuur door
