Logo Reinier de Graaf ziekenhuis.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Prostaatkankercentrum

Toestemmingsformulier voor gegevens opvragen ander ziekenhuis

Toestemmingsformulier voor gegevens opvragen ander ziekenhuis

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door






Hieronder genoemde patiënt geeft toestemming om gegevens op te vragen uit :


Naam ziekenhuis
Specialisme
Naam behandelend arts
Behandelperiode

Gegevens patiënt:

Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer

E-mail adres

Bovengenoemde patiënt verklaart hierbij toestemming te geven voor het verstrekken van gegevens:


Datum:


Handtekening patiënt:







Bij voorkeur levert u de gegevens digitaal aan, via een versleuteld bericht. U kunt de bestanden sturen naar secretariaaturologie@rdgg.nl onder vermelding van ‘opgevraagde gegevens patiënt’. Beelden graag versturen via TWINN.


Foldernummer: 0936
Laatst bijgewerkt op: 07-03-2024


Deze website maakt gebruik van cookies. Lees onze cookieverklaring .
Gezien