Logo Reinier de Graaf ziekenhuis.
 
Klik op deze knop om alle folders te doorzoeken.Zoek folders
Klik op deze knop om dit document te printen.Print pagina
Klik op deze knop om dit document als PDF te downloaden.Download PDF
Klik op deze knop om de tekstgrootte te vergroten.Grotere tekst
Klik op deze knop om de tekstgrootte te verkleinen.Kleinere tekst

PiMS folder informatie logo

Kwaliteit en veiligheid

Incidentenonderzoek

Incidentenonderzoek

De knop om deze folder als favoriet te markerenFavorietDe knop om deze folder per email door te sturen.Stuur door

Een incident: wat mag u verwachten?

Een ziekenhuis is verantwoordelijk voor het welzijn van patiënten tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Toch gaat er soms iets mis of lopen zaken niet zoals verwacht. Dit kan gevolgen hebben voor de gezondheid van een patiënt. We spreken in die gevallen van een incident. Helaas had u laatst te maken met zo’n gebeurtenis. Het ziekenhuis gaat onderzoeken hoe het incident heeft kunnen gebeuren, om zo te leren en verbeteringen in de zorg aan te brengen. In deze folder geven we u meer informatie over de achtergronden van zo’n onderzoek.

Wat gebeurt er na een incident?

Medewerkers van het ziekenhuis, zoals een arts of verpleegkundige, melden ernstige incidenten aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur stelt een onderzoekscommissie in, die uitgebreid onderzoek doet naar de (achterliggende) oorzaken van het incident. Aan de hand daarvan worden verbetermaatregelen afgesproken en die worden vastgelegd in een rapport. Het rapport wordt gebruikt in het ziekenhuis als les om de kans op herhaling van dit soort incidenten in de toekomst te verkleinen.

Samenstelling onderzoekscommissie

Een onderzoekscommissie onderzoekt de gebeurtenis om te begrijpen hoe en waardoor dit incident heeft kunnen plaatsvinden. Bij de samenstelling van de onderzoekscommissie speelt mee wie specifieke kennis heeft van een behandeling of aandoening. De commissie kan dus bestaan uit artsen, verpleegkundigen en/of overige medewerkers. Een deskundige van buiten het ziekenhuis kan ook om advies gevraagd worden. Direct betrokkenen bij het incident zijn géén lid van de onderzoekscommissie. De commissieleden hebben een geheimhoudingsplicht.

Verloop van het onderzoek

Bij het onderzoek wordt gezocht naar mogelijke (achterliggende) oorzaken van de gebeurtenis. Het gaat er niet om een schuldige aan te wijzen. Om het onderzoek goed te kunnen doen, hebben de commissieleden inzage in alles wat hieraan kan bijdragen, zoals het patiëntendossier. Hierin kunnen ze opzoeken wat artsen en verpleegkundigen hebben opgeschreven en wat de uitslagen zijn van bijvoorbeeld bloed- en röntgenonderzoek. Het bestuderen van wetten, richtlijnen, literatuur en protocollen is ook onderdeel van het onderzoek. Naast het bestuderen van het dossier volgen gesprekken met betrokken artsen, verpleegkundigen of andere medewerkers. Ook nodigt de commissie de patiënt of nabestaande(n) uit voor een gesprek om ook hun bevindingen te horen. Dit is uiteraard op vrijwillige basis. De resultaten van het onderzoek worden in een incidentbespreking besproken met betrokken artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers. Dit doen we om het inzicht te vergroten in de achterliggende oorzaken van de gebeurtenis en om gezamenlijk tot goede verbetermaatregelen te komen. De managers en artsen voeren de verbetermaatregelen uit die gezamenlijk zijn afgesproken en rapporteren hierover aan de Raad van Bestuur. Het gehele onderzoek duurt enkele maanden tot een half jaar.

Na het onderzoek

Als u daar behoefte aan heeft, wordt u uitgenodigd om de uitkomsten van het onderzoek te bespreken. We kunnen u dan ook een (geanonimiseerde) samenvatting van het onderzoek verstrekken.


Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd

In sommige gevallen meldt het ziekenhuis het incident bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het rapport wordt in die gevallen ingediend bij de IGJ, die de kwaliteit van het onderzoek beoordeelt.

Contactpersoon

Uw contactpersoon is uw aanspreekpunt tijdens het onderzoek, u kunt bij hem of haar terecht met uw vragen. Uw contactpersoon is op de hoogte van het verloop van het onderzoek. Van uw contactpersoon ontvangt u zijn of haar contactgegevens.

Klachten en claims

De onderzoekscommissie is niet bedoeld voor het behandelen van klachten of claims. Mocht u een klacht of een claim willen indienen, dan kunt u contact opnemen met de klachtenfunctionaris via 015 - 260 44 40.

Disclaimer bij rapportage

Het incident is onderzocht voor kwaliteitsverbetering. Alle bevindingen en aanbevelingen zijn bedoeld voor mogelijke verbeteringen in inrichting of werkwijzen. Het onderzoek is niet bedoeld om uitspraken te kunnen doen over schuld of aansprakelijkheid.




Foldernummer: 0462
Laatst bijgewerkt op: 03-04-2024




Gerelateerde informatie:

Deze website maakt gebruik van cookies. Lees onze cookieverklaring .
Gezien