Gegevens patiënt * Doorstrepen wat niet van toepassing is
Naam en voorletters: m/v*
________________________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________________________
Postcode / Woonplaats:
________________________________________________________________________
Telefoonnummer:
________________________________________________________________________
Geboortedatum patiënt:
________________________________________________________________________
Patiëntnummer:
________________________________________________________________________
E-mailadres:
________________________________________________________________________
Gegevens aanvrager (indien dit niet de patiënt betreft)
Naam en voorletters: m/v*
________________________________________________________________________
Adres:
________________________________________________________________________
Postcode / Woonplaats:
________________________________________________________________________
Telefoonnummer:
________________________________________________________________________
E-mailadres:
________________________________________________________________________
Relatie tot patiënt:
________________________________________________________________________
Doel van de aanvraag (aankruisen wat van toepassing is)
- inzage in het klinisch dossier/poliklinisch dossier*
- toelichting van de behandelaar
- inzage in een gedeelte van het dossier, nl.: ______________________________________
- kopie van het klinisch dossier/poliklinisch dossier*
- kopie van een gedeelte van het dossier, nl.:______________________________________
- kopie van het verpleegkundig dossier
- cd van het beeldmateriaal, nl: röntgenfoto/MRI/CT-scan*
Betreffende
Afdeling(en):
________________________________________________________________________
Periode(s):
________________________________________________________________________
Behandelaar(s):
________________________________________________________________________
Ontvangst van de gegevens
- U komt zelf de gegevens ophalen. In dat geval wordt een afspraak gemaakt.
- U wilt iemand machtigen om de kopieën op te halen. Vul s.v.p. de machtiging in.
- U wilt de gegevens per post thuis ontvangen en stemt in met verzending per post.
Ondertekening:
Plaats: ____________________________ Datum : _________________________________
Handtekening patiënt:
________________________________________________________________________
Handtekening aanvrager (indien niet de patiënt):
________________________________________________________________________
Dit formulier tezamen met een kopie van uw geldig legitimatiebewijs opsturen naar:
Reinier de Graaf Groep
Medisch archief
Postbus 5011
2600 GA Delft
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren, voorzien van een kopie van uw geldig legitimatiebewijs worden in behandeling genomen.
Machtiging persoon voor ophalen kopieën
Alleen invullen indien u iemand wilt machtigen om namens u de kopieën op te halen.
Voeg een kopie van uw beider legitimatiebewijs bij!
Naam en voorletters gemachtigde: m/v*
________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
________________________________________________________________________
Handtekening gemachtigde:
________________________________________________________________________
Invullen bij ophalen van kopieën
Naam: ___________________________________________ Datum: __________________
Handtekening voor ontvangst:
________________________________________________________________________
Paraaf medewerker RdGG:
________________________________________________________________________
Toelichting bij aanvraagformulier inzage/kopie patiëntendossier
Dossier
In de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) zijn uw rechten met betrekking tot het patiëntendossier geregeld. Uw gegevens worden ingevolge deze wet in principe 15 jaar bewaard. Om uw aanvraag zo goed mogelijk te kunnen behandelen verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De door u ingevulde gegevens worden door ons vertrouwelijk behandeld.
Indien u op de polikliniek bent geweest voor afspraken/controles dan is er sprake van een poliklinisch dossier. Bent u opgenomen geweest in het ziekenhuis (ook dagopname) dan wordt gesproken van een klinisch dossier.
Inzage
U heeft het recht om uw patiëntdossier in te zien. U kunt dit via dit formulier aanvragen. Hiervoor wordt een afspraak gemaakt. U kunt, als u dat op het formulier aangeeft, daarbij een toelichting van de behandelaar krijgen. Voor dit gesprek mag een consult tarief in rekening worden gebracht. Bij de afspraak moet u een geldig legitimatiebewijs kunnen tonen. Een kopie van het verzoek tot inzage wordt in uw dossier bewaard.
Kopie
Het is mogelijk om een kopie van (delen) van uw dossier op te vragen. U kunt dit eveneens met dit formulier aanvragen. Voor kopieën kunnen kosten conform het Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wet bescherming persoonsgegevens in rekening worden gebracht. U dient er rekening mee te houden dat het ongeveer drie weken duurt voordat uw gegevens worden verstrekt. Een kopie van het verzoek om afschrift(en) wordt in het dossier bewaard.
Als u de kopieën zelf ophaalt, wordt daarvoor een afspraak gemaakt. U dient zich dan met een geldig bewijs te legitimeren.
Mocht u de kopieën niet zelf komen ophalen dan kunt u op de achterzijde van het formulier iemand schriftelijk machtigen om het namens u op te doen. Voor het overhandigen van de kopieën moet de gemachtigde zich met een geldig bewijs kunnen legitimeren.
U bent een ander dan de patiënt
Als u niet zelf de patiënt bent, dan vult u zowel uw eigen gegevens in (onder “ aanvrager” ) als die van de patiënt. U moet het formulier beiden ondertekenen. Dit geldt niet voor:
- Patiënten jonger dan 12 jaar
- Patiënten die wilsonbekwaam zijn (niet zelf kunnen beslissen)
- Een overleden patiënt
Voor aanvragen met betrekking tot minderjarige patiënten van 12 tot 16 jaar zijn zowel de handtekening van de minderjarige als de ouder (die met het ouderlijk gezag is belast) of voogd vereist; ook is van beiden een kopie van een geldig legitimatiebewijs nodig.
Patiënten van 16 jaar of ouder dienen zelf een aanvraagformulier in te dienen en te ondertekenen voor inzage en/of kopie van hun dossier.
Wanneer de belangen van de wilsonbekwame patiënt worden behartigd door een door de rechter benoemde vertegenwoordiger (curator of mentor), kan deze vertegenwoordiger het formulier indienen. Het verstrekken van patiëntgegevens aan nabestaanden is alleen toegestaan op grond van een duidelijke wilsbeschikking van de patiënt, wanneer toestemming van de overledene verondersteld mag worden of indien er zwaarwegende belangen zijn. Aan de behandelaar zal het verzoek worden voorgelegd met de vraag of hij/zij de zwijgplicht wenst te doorbreken. Het ingevulde aanvraagformulier kunt u voorzien van een begeleidende brief om uw verzoek te motiveren.
Legitimatiebewijs
Voeg een kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs, ID-kaart) en dat van de patiënt (indien u niet de patiënt bent) bij.